רתאל הרזח     םיקתוע 'סמ

םיטפשמה דרשמ
םיינברה ןידה יתב תלהנה
      ה"ב
   קיתה 'סמ ירוזאה ינברה ןידה תיב
   תנש   שדוחל   םוי ב
          ( /   /   )   ד"היב 'בכ
תרבועמל ןישודיקו הפוח רודיסל השקב
      .ז.ת שקבמה 
 דוקימ    'סמ    בוחר    בושי/ריע   :תבותכ
      .ז.ת תשקבמה 
 דוקימ    'סמ    בוחר    בושי/ריע   :תבותכ
:םישקבמה תרהצה
הניה תשקבמה ,ןישודיקו הפוח אלל תושיא ייח וניניב ויה יכ תאזב םיריהצמ הטמ םימותחה ונא
ןידה תיבל איצמנ *ונאש/הזב ףרוצמה יאופרה רושיאה יפכ  ה שדוחב ינממ ןוירהב
    שדוחב רעושמ הדיל ךיראת .ןוידה םויב

:שקבמה
:תאזב ריהצמ ינא
.ודלי יפלכ בא לש םיבויחה לכ תא ויפלכ ימצע לע לבקמ ינאו ינב וניה רבועה ,ינממ הרה תשקבמה יכ .1
.ךכל עבתא םא דליל תונוזמ קוספל ןידה תיב תוכמס ימצע לע לבקמ ינא .2
תשקבמה םע יאושינל תיקוח וא תיתכליה העינמ ןיאו יונפו ידוהי ינאש ריהצמ יננה .3
.לארשי/יול/ןהכ *ינא .4
  שקבמה                     רחא/י"ומדכ שורג/ןמלא/קוור * ינא .5

תשקבמה
:תאזב הריהצמ ינא
.ונממ ןוירהב ינאו שקבמה םע תושיא יסחי יתמייק יכ .1
שקבמה םע יאושינל תיקוח וא תיתכליה העינמ ןיאו היונפו הידוהי ינאש הריהצמ יננה .2
  תשקבמה            רחא/י"ומדכ השורג/הנמלא/הקוור * ינא .3

: השקבה
.לארשיו השמ תדכ ןישודיקו הפוחב וז םע הז אשנהל ונל ריתהל ןידה תיבמ םישקבמ ונא ןכ לע

בר דובכב
                                      תשקבמה                                                                              שקבמה

הקיחמ ןועטה תא קחמ *