םיטפשמה דרשמ
םיינברה ןידה יתב תלהנה
      ה"ב
      דובכל
   קיתה 'סמ ירוזאה ינברה ןידה תיב
   תנש שדוחל םוי ב
          ( /   /   )   ד"היב 'בכ
*-ל השקב :ןודנה
תוריג רושיא .9  
ןישוריגל תפתושמ השקב .10  
הפוח ירודס .11  
תוהבא תרכה .12   		ןיאושינ רתיה .5  
ןיאושינ רושיא .6  
ןישוריג רושיא .7  
ןוקית וא ישיא בצמ תעיבק .8  
 ה/יונפו תוקוור רושיא .1  
תודהי רושיא .2  
תונמלא רושיא .3  
יתרהצה ןיד קספ .4  
תשקבמה
יטרפ םש החפשמ םש
הדיל ךיראת .ז.ת
הילע ךיראת הדיל םוקמ
    ןופלט
תבותכ
  םירוהה לש החפשמהו םשה
  בא              
  םא              
שקבמה
יטרפ םש החפשמ םש
הדיל ךיראת .ז.ת
הילע ךיראת הדיל םוקמ
    ןופלט
תבותכ
  םירוהה לש החפשמהו םשה
  בא              
  םא              

:ןייצל אנ
אל ןכ םימדוק ןישוריג וא ,ןיאושינ ויה םא .א
  ןכיה יתמ גוזה ןב םש     
  בכרה/םלוא הזיאו ןידה תיבב םימדוק םיקית םימייק םאה .ב
םליגו םידלי שי םאה .ג

םליגו םידליה תומש
 
.5
.6
.7
.8
.1
.2
.3
.4

השקבל םיקומינה

בר דובכב
                                      תשקבמה                                                                              שקבמה
(1.93) 1 ספוט המיאתמה השקבה רפסמ תא לוגיעב ףקה אנ *